お申込み

 2025年度の自転車プロジェクトのご協力者を募集中です。

2024年度プロジェクトの募集は2024年9月30日で締め切りました。
現在は、2025年度のご協力者を募集中です。

下記フォームにてお申込みください。
宜しくお願いいたします。

クレジットカード等の利用をご希望される場合は、Yahoo!ショッピングの方もご利用ください。こちらでは様々なカンボジアグッズも販売しています。安田の独自目線で商品が偏っていますが・・・どうぞご利用ください。

    会社名 (必須　個人名、匿名可)

    英語表記
    ※空欄の場合はローマ字等で印字いたします。

    ホームページアドレス

    一言メッセージ
    ※空欄の場合は「勉強がんばって！」等のメッセージを印字いたします。

    上記の4項目で以下のようなプレートを作成します。

    担当者名 (必須)

    メールアドレス (必須)

    電話番号 (必須)

    住所　(必須)

    お申込み　自転車　1台 12,000円

    台

    お申込み　クラブ新設　1か所 60,000円

    カ所

    お申込み　既設クラブへの部品補給　1か所　60,000円

    カ所

    継続サポーターとして申し込む

    お申込み　使い方お任せ！　1口　1,100円（最大100口）

    口

    請求書　(必須)

    必要不要

    領収書　(必須)

    必要不要

    WEB掲載　(必須)
    ※可の場合は会社名にて、不可の場合は「匿名」として申込状況一覧に掲載されます。
    可不可

    備考