お申込み

2021年度の自転車プロジェクトのご協力者を募集中です。

下記フォームにてお申込みください。
宜しくお願いいたします。

クレジットカード等の利用をご希望される場合は、Yahoo!ショッピングの方もご利用ください。こちらでは様々なカンボジアグッズも販売しています。安田の独自目線で商品が偏っていますが・・・どうぞご利用ください。

会社名 (必須 個人名、匿名可)

英語表記
※空欄の場合はローマ字等で印字いたします。

ホームページアドレス

一言メッセージ
※空欄の場合は「勉強がんばって!」等のメッセージを印字いたします。

上記の4項目で以下のようなプレートを作成します。

担当者名 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

住所 (必須)

お申込み 自転車 1台 11,000円

お申込み クラブ新設 1か所 55,000円
カ所

お申込み 既設クラブへの部品補給 1か所 55,000円
カ所
 継続サポーターとして申し込む

お申込み 使い方お任せ! 1口 1,100円(最大100口)

請求書 (必須)
 必要 不要

領収書 (必須)
 必要 不要

WEB掲載 (必須)
※可の場合は会社名にて、不可の場合は「匿名」として申込状況一覧に掲載されます。
  不可

備考